火灾致20死！消防控制室无人值班、无一消证伪造印章承接消防维保工程……

12月30日，河北省消防救援总队网站发布《“河北承德国恩老年公寓‘4·8’重大火灾事故调查报告”》。

据调查报告，2025年4月8日21时15分许，承德市隆化县国恩老年公寓发生重大火灾事故，造成20人死亡。事故发生后，河北省政府成立事故调查组开展调查工作，国务院安委会对这一事故实施挂牌督办。

直接原因分析

经调查询问、视频分析、现场勘验、检验鉴定、调查实验等，排除相关因素，认定事故直接原因是：国恩老年公寓6号楼302房间西北侧，与电动防褥疮气床垫相连的移动插排电源线短路，引燃周围衣物等可燃物，进而引燃室内衣柜、电视机、床上用品，高温烟气进入吊顶后快速向其他房间蔓延成灾。

国恩老年公寓涉事建筑违规使用聚苯乙烯夹芯彩钢板屋顶和木龙骨、木檩条，房间吊顶、走道隔墙达不到耐火极限要求，火灾发现迟、报警晚、初期处置不力，三楼自动喷水灭火系统未有效发挥作用，是造成火灾蔓延扩大和人员死亡的重要原因。

涉事建筑吊顶和屋面间结构示意图

人员伤亡原因分析

一是火灾发现迟。21时15分许302房间起火，21时18分感烟火灾探测器报警，因消防控制室无人值班，未第一时间发现并确认火情。时隔22分钟后，三楼护工姜桂荣才发现起火。

二是初期处置差。三楼护工姜桂荣发现火情后，未使用灭火器、室内消火栓等消防设施器材进行灭火，单位也未有效组织灭火及人员疏散。自动喷水灭火系统给水管网三楼控制阀门处于关闭状态，未能发挥作用。

三是火灾蔓延快。建筑室内有衣物、衣柜、床具、被褥、电视机等大量可燃物，火灾荷载大，蔓延速度快。建筑三楼隔断和隔墙均只封堵至吊顶，吊顶为单层石膏板，吊顶内形成贯通空间，导致高温烟气在吊顶贯通空间内迅速蔓延。建筑屋面采用聚苯乙烯夹芯彩钢板，加速了火灾蔓延。

四是燃烧产生大量有毒烟气。经检测，建筑室内的大量可燃物以及屋顶聚苯乙烯夹芯彩钢板起火后产生大量一氧化碳、苯乙烯、苯甲醛等高温有毒烟气。

国恩老年公寓平面示意图

经调查认定，这起事故是一起因老年公寓消防安全主体责任不落实，违规使用不合格移动插排，违法违规建设、装修改建，违规使用聚苯乙烯夹芯彩钢板，初期火灾应急处置不力，属地党委、政府及有关部门履职不到位导致的重大生产安全责任事故。

涉事建筑三维示意图

消防设施情况

涉事建筑设有火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统、室内消火栓系统。2018年7月至事发，先后有3家消防设施检测公司、2家消防设施维保公司为国恩老年公寓开展消防设施维保检测服务。2024年8月12日，隆化县消防救援大队对国恩老年公寓检查时，涉事建筑三楼末端试水装置进行放水试验，系统管网正常有效。2024年9月至事发，苏新春以河北和祥消防安全检测技术服务有限公司名义承揽国恩老年公寓消防设施维保工作。事故发生时，涉事建筑三楼喷淋管网控制阀门处于关闭状态，该层喷淋未发挥作用。

涉事单位存在的主要问题

（一）国恩老年公寓

国恩老年公寓涉事建筑装修改建工程未申请办理施工许可证擅自开工，未组织竣工验收，使用虚假资料申报消防设计审核、竣工验收备案。经营期间，未明确各岗位消防安全责任人和职责，单位消防安全制度、灭火和应急疏散预案与实际不符，日常消防安全巡查、检查、培训、演练不到位。消防控制室实际仅设1名值班人员，未取得相应资格证书，伪造值班记录，事发时控制室无人值守。电气线路安全管理不到位，雇佣无证电工从事日常维修作业，电气线路私拉乱接，老年人居室内违规使用不合格组装移动插排。涉事建筑三楼共收住19名失能老人，仅配置2名护工，养老护理员配比不合理。涉事建筑第三层老年人居室未设置紧急呼叫装置。

（二）涉事建筑建设相关单位

1.隆泉米业

隆泉米业北区地块土地出让年限为10年，2013年已到期，未依法申请续期使用土地；南区地块工程建设项目未取得工程规划许可证、施工许可证，擅自开工建设。将涉事建筑建设项目发包给无资质个人（董艳国）。涉事建筑未经设计变更加建为三层，改变设计文件要求，在吊顶内使用木龙骨、木檩条等可燃建筑材料、建筑构配件。在无设计变更、无资质施工的情况下，违规在竣工验收合格报告上签署意见。签订的租赁合同中含有免除出租方管理责任、转嫁给承租方的条款，未履行出租方安全生产工作统一协调管理责任。建筑出租给国恩老年公寓后，使用性质变更，未申请变更土地使用性质、未申请办理工程规划许可证。

2.方圆设计公司

建筑、结构专业负责人未在图纸上签字盖章；原设计为两层，竣工时为三层，衣守斌委托靳铁钢在未出具设计变更的情况下，在竣工验收合格报告上签字并加盖单位印章。

3.承德晟杰建筑安装工程有限公司

出借建筑企业资质证书给个人（董艳国）使用。

4.董艳国

违法承揽建设工程；在涉事建筑建设过程中未按工程设计图纸施工。

5.隆化县工程建设监理有限公司

总监理工程师史景礼未到现场，未按要求履行监理职责；违规在竣工验收合格报告上签字盖章。

（三）涉事建筑装修改建相关单位

1.杨凤先

违法承揽内装修改建工程。所施工的疏散走道的隔墙不符合规范要求，房间隔墙未按规范要求砌筑到位。

2.周国民

违法承揽电气线路改造工程，无电工操作资格证书进行电气线路改造作业。所选用的配电箱断路器选型错误，配电线路未按要求设置保护地线。吊顶内连接导线未设置接线盒，导线连接不符合规范要求。所安装的插座进线无保护地线，插座回路未安装剩余电流保护器。

3.承德普广消防安全工程有限公司

冒用北京建都设计研究院有限责任公司资质并伪造该单位公章，出具虚假设计文件。冒用承德市亿人装饰工程有限公司资质并伪造该单位公章，承揽装修改建工程，伪造虚假竣工验收报告。伪造建设工程规划许可证。

（四）其他相关单位

1.苏新春

伪造河北京港消防技术检测服务有限公司印章和注册消防工程师印章用于出具消防设施检测报告；伪造河北和祥消防安全检测技术服务有限公司印章与国恩老年公寓签订合同，开展维保活动。苏新春作为项目负责人无注册消防工程师资格，雇用无资格人员开展消防设施维保工作，未能保持自动喷水灭火系统完好有效。

2.河北储联技术鉴定服务有限公司

该公司不具备房屋建筑质量鉴定资质。鉴定人员杨宗慧未到现场开展鉴定活动但在鉴定报告上签字。未对涉事建筑进行全面检验、检测，出具了建筑物安全设施、设备和使用功能能够满足养老服务正常使用的失实鉴定结论。

3.承德市技术鉴定检验协会

违法发放鉴定资质。

4.隆化县壹钞五金电料水暖批发店

销售不合格电线；违规组装销售移动插排，插排软缆的类型和导线数不符合要求。

5.廊坊新帅线缆有限公司

生产、销售质量不合格产品。

6.廊坊市德康养老评估服务中心

在国恩老年公寓评估过程中，启用非中标文件中拟投入人员组成评估小组进行评估工作，小组成员不具备消防安全、社会工作、食品等相关专业背景。

7.河北嘉格工程项目管理有限公司

评估项目招标过程中擅自降低投标单位人员资格及专业背景要求，仅要求投标单位的评估小组成员具有养老护理和医疗专业背景。评标专家审核过程中擅自降低响应文件中投标单位的评估小组成员职称要求，仅要求持有职业能力鉴定证书。投标单位（廊坊市德康养老评估服务中心）响应文件中总体实施方案、项目管理措施、项目进度计划保证措施等内容与《承德市2022年度养老机构星级评定项目》要求完全无关，评标专家依然确定其为中标单位。

有关部门主要问题和责任（摘录部分）

（四）民政部门

1.隆化县民政局

行业监管不力，日常监督检查不严不实，未有效督促国恩老年公寓建立健全并落实相关安全责任制度，未及时消除火灾隐患，历次检查均未发现国恩老年公寓养老护理员配比不合理、雇用无证电工上岗、未按要求配备紧急呼叫装置等问题。专项排查整治不力，在落实养老机构治本攻坚三年行动、重大事故隐患和易燃可燃保温材料专项排查治理中，未发现国恩老年公寓使用易燃可燃保温材料、未建立健全并落实相关安全责任制度等问题。对消防控制室值班人员无证上岗行为，未认定为重大事故隐患并督促整改。监管力量配置不规范，未按要求组织养老机构监督检查人员检查和执法能力年度培训，安排无执法资格人员开展执法检查。

（五）消防部门

1.隆化县消防救援大队

消防设计和竣工验收消防备案抽查把关不严，2018年对国恩老年公寓消防设计和竣工验收消防备案抽查中，未发现建筑屋顶违规使用聚苯乙烯夹芯彩钢板、隔墙耐火极限不符合要求等问题，即出具了消防设计、竣工验收消防备案合格意见。消防监督检查不力，2018年以来，多次对国恩老年公寓开展消防监督检查，均未发现各岗位消防安全责任人员及其职责不明确、灭火和应急疏散预案与实际不符等问题；对发现的消防控制室值班人员无证上岗问题未依法责令改正，对电气线路私拉乱接问题未督促整改到位；专项排查治理不力，在易燃可燃保温材料专项行动中未发现国恩老年公寓使用易燃可燃保温材料的火灾隐患；对消防检测、维保服务从业活动监管不严，对维保人员未取得相关资格从事消防设施维修保养工作问题失察。

2.承德市消防救援支队

组织易燃可燃保温材料专项排查治理工作不到位，对隆化县消防救援大队未发现国恩老年公寓使用易燃可燃保温材料的火灾隐患失管失察。对隆化县消防救援大队指导监督不到位，对其多次检查国恩老年公寓均未发现各岗位消防安全责任人员及其职责不明确、灭火和应急疏散预案与实际不符，以及消防控制室值班人员无证上岗未依法责令改正等问题失察。

3.河北省消防救援总队

对承德市消防救援支队指导监督不到位，对其组织开展易燃可燃保温材料专项行动、指导监督隆化县消防救援大队开展防火监督检查不到位等问题失察。

对有关单位及责任人员的处理建议

（一）司法机关已采取强制措施及移送人员

隆化县国恩老年公寓负责人杨国恩、其子杨光、其妻张淑兰，为国恩老年公寓提供消防维保服务的苏新春、苏平军，为苏新春制作假章的杨梦达、吴迪，国恩老年公寓装修改建项目施工人员周国民、杨凤先，承德普广消防安全工程有限公司法定代表人葛永强、股东王伟，承德普广消防公司隆化分公司时任负责人林权，廊坊新帅线缆有限公司法定代表人贾合营、生产负责人张金旺、销售人员贾俊磊，壹钞五金店实际经营者申博超，河北储联技术鉴定服务有限公司法定代表人王军以及参与鉴定活动的杨宗慧、陈建新、肖树清、孙景国等21人因涉嫌犯罪被移送司法机关，其中，9人涉嫌重大事故罪，2人涉嫌伪造公司印章罪，2人涉嫌生产、销售不符合安全标准产品罪，已被司法机关批准逮捕，8人被取保候审。

（二）对有关公职人员的处理建议

对于在事故调查过程中发现的地方党委、政府及有关部门的45名公职人员履职方面的问题等线索及相关材料，移交河北省纪委监委承德国恩老年公寓“4·8”重大火灾事故追责问责审查调查组。

（三）对涉事单位和人员的行政处罚建议

对隆化县国恩老年公寓、承德普广消防安全工程有限公司、隆化县壹钞五金电料水暖批发店、承德隆泉米业有限责任公司、河北嘉格工程项目管理有限公司、承德市技术鉴定检验协会、河北储联技术鉴定服务有限公司、隆化县方圆建筑设计有限公司、承德晟杰建筑安装工程有限公司、隆化县工程建设监理有限公司等10家单位及有关人员存在的违法违规问题，建议由承德市政府组织有关部门依法依规处理；对廊坊新帅线缆有限公司存在的违法违规问题，建议由廊坊市政府组织有关部门依法依规处理。

（四）其他处理意见

1.建议承德市政府组织有关部门对参与国恩老年公寓消防设施维保检测、养老机构等级评定，隆泉米业土地使用、项目建设中存在的违规问题另案调查处理。

2.建议隆化县委、县政府分别向承德市委、市政府做出深刻检查；建议承德市委、市政府分别向河北省委、省政府做出深刻检查。